Procédures de vaginoplastie, complications et suivi

Auteur principal: Toby Meltzer, MD

introduction

La technique de vaginoplastie la plus courante est une variante de la procédure d'inversion du pénis. Dans cette technique, une voûte vaginale est créée entre le rectum et l'urètre, au même endroit qu'une femme non transgenre entre les muscles du plancher pelvien (Kegel) et la muqueuse vaginale est créée à partir de la peau du pénis. Une orchidectomie est réalisée, les grandes lèvres sont créées à l'aide d'une peau scrotale et le clitoris est créé à partir d'une partie du pénis du gland. La prostate est laissée en place pour éviter des complications telles que l'incontinence et les rétrécissements de l'urètre. De plus, la prostate a une sensation érogène et est l'équivalent anatomique du "point g". Un soin particulier est pris pour limiter les cicatrices externes d'une vaginoplastie en localisant les incisions de manière appropriée et avec une fermeture méticuleuse. La profondeur typique est de 15 cm (6 pouces), avec une plage de 12-16 cm (5-6,5 pouces); en comparaison, la profondeur vaginale typique chez les femmes non transgenres est comprise entre 9 et 12 cm (3,5 à 5 pouces). Dans le cas d'une circoncision préalable, une greffe de peau, généralement d'origine scrotale, peut être nécessaire. Si la peau entre le pénis et le scrotum est insuffisante pour atteindre une profondeur de 12 cm (5 pouces), une greffe de peau de la hanche, du bas de l'abdomen ou de l'intérieur de la cuisse peut être utilisée. Les cicatrices résultantes sur le site donneur peuvent être minimisées ou masquées à l'aide de techniques standard. Parce que l'approche par inversion du pénis ne crée pas de muqueuse vaginale, le vagin ne s'auto-lubrifie pas et nécessite l'utilisation d'un lubrifiant externe pour la dilatation ou le sexe avec pénétration.

La peau du scrotum a des follicules pileux abondants et il est possible de transférer la peau avec la croissance des cheveux clairsemée dans le vagin à moins que les poils soient enlevés à l'avance. Certains chirurgiens comptent sur le traitement de tous les poils visibles avec un amincissement agressif de la peau et la cautérisation des follicules pileux visibles au moment de la chirurgie. Cependant, étant donné que les cheveux poussent par étapes, cette approche pourrait ne pas traiter adéquatement les follicules dormants. La méthode la plus fiable pour prévenir la croissance des cheveux dans le vagin consiste à effectuer une électrolyse scrotale, au moins trois éclaircies complètes, espacées de 8 à 12 semaines, selon les préférences de l'électrologue, le type et la répartition des cheveux. Les chirurgiens doivent fournir un schéma de la zone à dédouaner.

Un résultat courant de la vaginoplastie par inversion du pénis réalisée en une seule étape (une vaginoplastie "en une étape"), avec la peau du pénis positionnée entre la peau du scrotum, est des grandes lèvres espacées de manière trop éloignée. Il peut également y avoir un minimum de cagoules (sauf chez les patients plus lourds) et les lèvres mineures peuvent être insuffisantes après une opération. Bien qu’il existe différentes variantes de la procédure en une étape, l’auteur a constaté que ces carences sont courantes. Cette contrainte est due à des facteurs inhérents à l’approche par inversion du pénis et aux limites de l’approvisionnement en sang. En position debout et les jambes serrées, la plupart des résultats semblent acceptables. cependant, lors d'un examen direct ou d'une vue intime, les lacunes discutées ci-dessus seront évidentes. Pour remédier efficacement à ces carences, l’auteur estime qu’une deuxième opération est nécessaire. Une labiaplastie secondaire offre la possibilité de rapprocher les grandes lèvres de la ligne médiane dans un endroit plus anatomiquement correct, de fournir une technique adéquate de recouvrement du clitoris et de définir les petites lèvres. En outre, de nombreuses variables peuvent affecter la guérison et le résultat final. Spécifiquement, cette procédure secondaire permet également au chirurgien de gérer les différences de cicatrisation, telles que la révision de l'urètre, la correction de toute sangle vaginale ou d'asymétrie persistante, ou la révision de cicatrices non satisfaisantes. Ces révisions amélioreront la fonctionnalité et le résultat final pour le patient et pourraient ne pas être traitées autrement.

Considérations postopératoires immédiates

Une compresse de gaze ou un stenting est placé dans le vagin en peropératoire et reste en place pendant 5 à 7 jours. Une fois retirée, la patiente est informée de la dilatation vaginale, les dilatateurs étant généralement fournis par le chirurgien; les calendriers de dilatation varient selon les chirurgiens. Le tableau 1 présente un exemple d'instructions postopératoires et le tableau 2, un exemple de dilatation et un programme de dilatation.

Tableau 1. Instructions postopératoires de vaginoplastie
Secteur d'intérêt Instructions
Source: Services chirurgicaux Brownstein & Crane
Activité Évitez les activités épuisantes pendant 6 semaines. Évitez de nager ou de faire du vélo pendant 3 mois.
Séance Pendant le premier mois suivant l'opération, s'asseoir peut être inconfortable, mais pas dangereux. Recommandation d’utiliser un anneau en anneau pour soulager la pression sur le site chirurgical.
Baignade Reprendre la douche après la première visite postopératoire, en tapotant les zones incisionnelles à sec. Ne prenez pas de bain et ne plongez pas dans l'eau pendant 8 semaines après l'opération.
Gonflement L'enflure labiale est normale et disparaîtra progressivement 6 à 8 semaines après l'opération. L'enflure peut être aggravée par une position assise ou debout prolongée. Pendant la première semaine après l'opération, appliquer de la glace sur le périnée pendant 20 minutes toutes les heures peut aider à soulager le gonflement.
Rapports sexuels Vous pouvez reprendre les rapports sexuels 3 mois après la chirurgie, sauf instruction contraire de votre part.
Hygiène Se laver les mains avant et après tout contact avec la région génitale. Douche ou laver tous les jours. Lors du lavage, essuyez de l'avant vers l'arrière pour éviter la contamination par des bactéries de la région anale. Évitez les vêtements serrés. le frottement peut faciliter le transfert de bactéries.
Écoulement vaginal Des pertes vaginales jaune brunâtre sont à prévoir dans les 4 à 6 premières semaines suivant l'opération. Des saignements et des taches devraient être attendus dans les 8 premières semaines suivant l'opération. Le savon et l'eau de douche devraient aider à réduire cela. Le savon liquide à la camomille ou à la lavande peut aussi aider à nettoyer le néo-vagin.
Tabac / tabac Évitez de fumer ou de fumer 1 mois après l'opération, car cela pourrait nuire au processus de guérison.
Régime alimentaire / nausée / constipation Commencez avec un régime liquide et augmentez votre régime habituel selon votre tolérance. Des médicaments anti-nausée peuvent être prescrits. Les analgésiques narcotiques peuvent causer la constipation; Un assouplisseur de selles tel que Colace peut aider à prévenir la constipation.
Médicaments contre la douleur La douleur postopératoire est normale et un médicament contre la douleur peut être prescrit. Les analgésiques doivent être pris tels que prescrits et peuvent être remplacés par Tylenol Extra Fort à tout moment.
Dilatation La dilatation est une partie importante de la récupération. Des dilatateurs peuvent être fournis au patient avec des instructions concernant la dilatation au cours de la période postopératoire.

Instructions de dilatation

Source: Services chirurgicaux Brownstein & Crane

Sachez que le calendrier de dilatation de chaque personne peut varier.

  • Avant de l'insérer dans le vagin, assurez-vous que le dilatateur est propre.
  • Nettoyez le dilatateur à l’eau chaude et au savon antibactérien. Bien rincer et sécher avec une serviette en papier ou un chiffon propre.
  • Appliquez Surgilube ou KY Jelly sur le dilatateur avant l'insertion. Utilisez uniquement une lubrification à base d’eau.
  • Évitez les lubrifiants à base de silicone.
  • Insérez délicatement le dilatateur dans le vagin selon un angle de 45 degrés jusqu’en dessous de l’os pubien, puis continuez l’insertion tout droit vers l’intérieur.
  • Attendez-vous à ressentir une petite quantité de résistance et de tendresse. Arrêtez immédiatement s'il y a trop de résistance ou de douleur intense.
  • Insérez le dilatateur dans toute la profondeur du vagin (jusqu'à sentir une pression ou une résistance modérée) et laissez-le en place pendant 10 minutes. Vous devriez insérer jusqu'à ce qu'il ne reste qu'un ou deux points blancs à l'extérieur du vagin.
  • Commencez à vous dilater trois fois par jour pendant trois mois le jour où l’emballage vaginal est retiré.
  • Vous pouvez commencer à utiliser le dilatateur de taille suivante après trois mois de dilatation. Vous devriez utiliser la taille suivante pendant trois mois.
  • Fréquence de dilatation: 0 à 3 mois après la chirurgie 3 fois par jour pendant 10 minutes à chaque fois, 3 à 6 mois après la chirurgie 1 fois par jour pendant 10 minutes à chaque fois, plus de 6 mois après la chirurgie à raison de 2 à 3 fois par semaine pendant 10 minutes , plus de 9 mois 1-2x / semaine.
  • Si le vagin commence à se sentir serré, augmentez la fréquence du programme de dilatation.
  • Vous devez utiliser du savon et de l'eau pour nettoyer le canal vaginal après chaque dilatation.
Tableau 2. Instructions postopératoires de vaginoplastie
Mois depuis la chirurgie Couleur du dilatateur Diamètre du dilatateur La fréquence
Source: Services chirurgicaux Brownstein & Crane
0-3 VIOLET 1-1 / 8 " 3X par jour
3-6 BLEU 1-1 / 4 " Une fois par jour
6-9 VERT 1-3 / 8 " Tous les autres jours
9-12 ORANGE 1-1 / 2 " 1-2x par semaine

Les risques immédiats comprennent les saignements, les infections, la nécrose de la peau ou du clitoris, la déhiscence de la ligne de suture, la rétention urinaire ou le prolapsus vaginal. Les fistules du rectum, de l'urètre ou de la vessie se présentent généralement tôt.

Les saignements aigus proviennent généralement de l'urètre et peuvent le plus souvent être contrôlés par une pression locale. Si la pression locale ne permet pas d'obtenir l'hémostase, la pose d'un cathéter plus grand (20F) dans l'urètre seul peut arrêter le saignement. Si nécessaire, la suture autour du site de saignement (avec le cathéter en place) arrêtera le saignement dans presque tous les cas. Il n’est pas rare que les hématomes localisés se drainent spontanément à travers le vagin ou la ligne de suture. Cela se produit généralement une semaine ou plus après la chirurgie lorsque les hématomes se liquéfient. Le sang apparaît généralement sombre et vieux et n'est pas accompagné de caillots. Bien que effrayant pour le patient, aucun traitement n'est indiqué.

Les organes génitaux et le périnée ont une excellente circulation sanguine. Les infections doivent donc être rares et nécessiter rarement plus qu'un antibiotique à large spectre. La desquamation ou la perte de peau est également rare et doit être traitée de manière conservatrice. La ligne de suture peut se séparer, le plus souvent au niveau du périnée postérieur en raison de la pression et de l'étirement qui surviennent lors de la dilatation. Les séparations doivent être traitées de façon conservatrice avec une pommade antibiotique, la plupart guérissent sans conséquence. La dilatation ne doit pas être interrompue et est essentielle à ce stade. L'absence de dilatation adéquate dans la période postopératoire immédiate entraînera probablement une sténose vaginale sévère. Aucune tentative de fermeture secondaire immédiate de la déhiscence n'est indiquée car il s'agit d'une plaie contaminée et susceptible d'échouer. Dans certains cas, la déhiscence peut entraîner le développement d’un réseau postérieur, qui peut être facilement révisé à un stade ultérieur.

Une nécrose clitoridienne partielle ou complète peut survenir et doit être traitée de manière conservatrice avec des pommades antibactériennes. Dans la majorité des cas, le faisceau neurovasculaire et une partie du clitoris sont toujours présents et maintiendront généralement une bonne sensibilité.

La rétention urinaire due à un gonflement et / ou à une lésion nerveuse périphérique temporaire (neuropraxie) doit être traitée avec le remplacement d'un cathéter pendant 5-7 jours. Flomax est utile, et c'est presque toujours temporaire. Les premières sténoses sont très rares.

Un patient peut perdre une partie de la greffe de peau ajoutée et la faire passer à travers le vagin. Cela se produit généralement au moins 2 semaines après la chirurgie et est généralement dû à une greffe cutanée excessive dans le vagin. Il ne s'accompagne pas de saignements et la peau mouillée semble non viable. La récupération se déroule sans incident et les patients devraient continuer à se dilater. Un scénario plus grave est l’expulsion de toute la muqueuse de la peau vaginale, qui survient plus tôt (généralement au cours de la première semaine postopératoire) et qui est fréquemment accompagnée d’au moins quelques saignements. Bien que rare, il s'agit dans la plupart des cas d'une complication désastreuse et le patient nécessitera une intervention chirurgicale, généralement un an plus tard pour redresser le vagin.

Entretien postopératoire différé / à long terme et considérations

Le respect du schéma de dilatation est essentiel à la guérison et au maintien de la profondeur et du périmètre vaginal. Après la période de cicatrisation initiale, la dilatation doit se poursuivre régulièrement pendant au moins un an après l'opération. La profondeur et la largeur du vagin doivent être vérifiées régulièrement au fur et à mesure que le calendrier de dilatation diminue. Si vous remarquez que la profondeur ou la largeur du vagin diminue soit par rapport au rapport du patient, soit par un examen en cabinet, le calendrier de dilatation doit être augmenté. Si la patiente éprouve de la difficulté à se dilater en raison d'une gêne, il peut être utile d'instiller du lubrifiant devant le dilatateur avec une seringue de 3 cc ou avec le dispositif d'application fourni avec des antifongiques vaginaux. Les patients peuvent développer une sensibilité au conservateur dans le lubrifiant à base d’eau; changer simplement la marque de lubrifiant est souvent une solution efficace.

La perte de la circonférence vaginale due à une dilatation inadéquate peut souvent être corrigée en augmentant la fréquence de dilatation; la perte de profondeur vaginale est plus difficile à traiter par la seule dilatation. Une douleur persistante ou une dilatation problématique doit être discutée avec le chirurgien. Les autres causes possibles de dilatation douloureuse ou inadéquate incluent une petite entrée pelvienne ou un spasme musculaire et un vaginisme. Les approches peuvent inclure, sans s'y limiter, les injections de toxine botulique, le retrait de la sangle à l'entrée du vagin et / ou un renvoi à un thérapeute physique spécialisé dans les douleurs pelviennes et le plancher pelvien.

Le vagin est tapissé de peau et dans des conditions normales, il est colonisé par une combinaison de flore cutanée et de certaines espèces vaginales. une étude de la flore vaginale chez un mélange de femmes transgenres présentant ou non des symptômes d'odeur et de décharge a montré que les espèces de Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Corynebacterium, Mobiluncus et Bacteroides étaient les plus courantes. Des lactobacilles ont été trouvés chez seulement 1 femme sur 30 et aucun candida n'a été trouvé. Il n'y avait pas de corrélation entre la présence de symptômes vaginaux et une espèce en particulier (1). Ces résultats suggèrent qu'il est peu probable que les pertes vaginales et les odeurs chez les femmes transgenres soient dues à des causes communes chez les femmes non transgenres telles que la dysbiose bactérienne ou le candida; en effet, l'absence de muqueuse ou un pH bas sont compatibles avec les résultats de cette étude concernant les lactobacilles rares et l'absence de candida. Dans la plupart des cas, l'écoulement est probablement dû à du sébum, à des peaux mortes ou à des débris de kératine, à du sperme ou à du lubrifiant retenu.

Comme le vagin ne contient pas de muqueuse, un nettoyage régulier ou une douche à l’eau savonneuse devrait suffire à maintenir l’hygiène. Au début, le patient doit se doucher tous les jours lors de dilations fréquentes. La douche peut être réduite à 2-3 fois par semaine lorsque la dilatation est moins fréquente. Si les odeurs ou les pertes persistent, un examen des lésions ou du tissu de granulation doit être effectué. L'utilisation d'une solution de vinaigre ou de povidine iodée à 25% dans de l'eau pendant 2-3 jours peut aider en cas de prolifération de la flore ou de déséquilibre de la flore, après quoi le patient peut reprendre un nettoyage régulier à l'eau et au savon. Si le drainage et l'odeur persistent, un traitement empirique de métronidazole par voie vaginale sur cinq jours est raisonnable.

Il est raisonnable d’envisager un examen visuel du bassin chaque année pour dépister les lésions, le tissu de granulation ou les pertes de profondeur et de circonférence indésirables, bien qu’il n’existe aucune preuve à l’appui de cette recommandation. Étant donné que le vagin est tapissé de peau, il existe un risque de développer les mêmes cancers de la peau que ceux rencontrés sur la peau du pénis et du scrotum (cellule squameuse, cellule basale, mélanome). D'autres affections cutanées telles que le psoriasis peuvent également affecter le vagin et doivent être traitées de la même manière. Si cela est indiqué, un examen de la prostate peut être effectué par voie endovaginale, car la nouvelle présence des parois vaginales entre le rectum et la prostate peut masquer l’approche rectale.

Une approche beaucoup moins courante de la vaginoplastie consiste à utiliser le côlon ou l'intestin grêle pour tapisser la voûte vaginale. Cette technique présente l'avantage de réduire le besoin de dilatation, d'être plus profonde et est naturellement autolubrifiante. Cependant, cette approche nécessite une chirurgie abdominale avec un risque de complications graves, voire mortelles. La principale indication pour une approche intestinale est la révision de vaginoplasties antérieures à inversion du pénis. Étant donné que la sécrétion est digestive, il existe un risque de mauvaise odeur et de sécrétions fréquentes, et les sécrétions sont constantes plutôt que seulement lors de l'excitation. Le port de protège-slips ou de coussinets peut être nécessaire à long terme. La prolifération bactérienne (colite de diversion) est fréquente et peut présenter un écoulement verdâtre, traitement inclus. La doublure de l'intestin n'est pas aussi durable que la peau. L'utilisation de tissus intestinaux expose également le vagin à des maladies de l'intestin, notamment une maladie intestinale inflammatoire, des malformations artério-veineuses (MAV) ou
                    les néoplasmes; le dépistage ou les évaluations diagnostiques de ces affections doivent être effectués comme indiqué.

Les fistules

La fistule la plus commune est une fistule rectovaginale. Celles-ci se produisent généralement sur la ligne médiane à moins de 5 cm de l’ouverture vaginale et sont presque universellement le résultat d’une blessure chirurgicale au rectum. Les petites fistules ne peuvent que passer à plat, tandis que les fistules plus grandes peuvent permettre aux selles de s'écouler dans le vagin. Une colostomie de dérivation temporaire peut être nécessaire pour des raisons d'hygiène. La dilatation doit continuer pour éviter la fermeture du vagin, avec un plan pour réparer la fistule dans un minimum de 6 mois.

Les fistules urétrovaginales présentent des fuites urinaires du vagin. La majorité des cas ne nécessitent pas ou ne nécessitent pas d'intervention immédiate, et dans la plupart des cas, le patient sera toujours un continent. Le patient doit être informé qu'il sera plus susceptible aux infections des voies urinaires, en particulier après un rapport sexuel. Évacuer rapidement après un rapport sexuel et / ou acidifier l'urine avec du jus ou des pilules de canneberge est généralement un soin préventif adéquat. Fistules entre la vessie et le vagin
                    sont les moins communs, mais sont les plus difficiles à gérer. Un cathéter de Foley dans la vessie détournera une majorité, mais pas toute l'urine; en général, une intervention chirurgicale sera nécessaire.

Tissu de granulation

Le tissu de granulation dans le vagin est le résultat d'une guérison retardée et est commun. La nécessité d'une dilatation fréquente au début de la période postopératoire aggrave le problème en provoquant des traumatismes répétés dans la zone de granulation. La plainte typique est un écoulement jaunâtre légèrement strié de sang. Dans la plupart des cas, cela guérira à mesure que le besoin de dilations fréquentes diminue avec le temps. En cas de persistance, des traitements réguliers au nitrate d'argent et un traitement topique à la crème de stéroïde (triamcinolone) ou au miel de qualité médicale (Medihoney) accéléreront la guérison. Le nitrate d'argent peut être appliqué sur les zones de granulation jusqu'à ce que l'on observe une cautérisation avec croûte grise et coagulation résultantes. Des crèmes stéroïdes ou du miel peuvent être appliqués sur le bout du dilatateur. À long terme, le vagin tapissé de peau de pénis devrait être très durable.

Infections des voies urinaires (IVU)

Les infections des voies urinaires ne sont pas rares, car l'urètre est raccourci lors d'une vaginoplastie. Une bonne hygiène et une bonne hydratation sont généralement des mesures préventives adéquates. Un patient présentant des infections récurrentes des voies urinaires doit faire l’objet d’une recherche de sténose de l’urètre. Un test de diagnostic simple consiste à essayer de faire passer un cathéter 16F dans la vessie pour éliminer les rétrécissements, y compris la sténose post-bulbaire ou méat. Les patients présentant un lambeau muqueux provoquant un gros méat nécessiteront une hygiène méticuleuse et éventuellement une prophylaxie. La plupart des patients verront leur capacité à retenir de plus grands volumes d'urine pendant de plus longues périodes en conséquence de l'involution de la prostate. Rarement, certains peuvent même faire l'expérience d'une incontinence d'urgence. Des relaxants de la vessie comme la toltérodine ou la darifénacine sont utiles dans ces cas.

Sensation et orgasme

Aucun nerf sensoriel majeur n’aurait dû être divisé pendant l’opération. Par conséquent, la sensibilité ne devrait pas être altérée après la vaginoplastie. Dans une étude sur les résultats publiée en 2002, 86% des patients de l'auteur étaient orgasmiques (2). La fonctionnalité préopératoire est un indicateur important, bien qu'il soit possible qu'un patient précédemment anorgasmique soit orgasmique à la suite d'une vaginoplastie. La combinaison d'un traitement prolongé aux œstrogènes / anti-androgènes et d'une orchidectomie au cours d'une intervention chirurgicale peut entraîner une baisse déclarée de la libido chez certains patients, ce qui est décrit ailleurs dans les présentes lignes directrices.

Références

  1. Weyers S, H Verstraelen, Gerris J, S Monstrey, dos Santos Lopes Santiago G, Saerens B, et al. Microflore du néo-vaginal à peau lisse des femmes transsexuelles. BMC Microbiol. 2009; 9 (1): 102.
  2. Lawrence AA. Facteurs associés à la satisfaction ou au regret suite à une opération de conversion sexuelle entre hommes. Arch Sex Behav. 2003 août; 32 (4): 299-315.