Trisomie 21: description, signes échographiques



  • L'histoire
    La trisomie 21 (T21) a été individualisée comme une aberration chromosomique par J. Lejeune et al. En 1959. Il s'agit en effet des anomalies chromosomiques autosomiques les plus courantes et de l'une des principales causes de déficience intellectuelle.

    C'est Seguin qui a décrit la maladie pour la première fois en 1846 comme "idiotie furfuriaque" et, en 1866, le Dr John Langdon Down a de nouveau décrit la maladie comme étant "idiotie mongole". Actuellement, la maladie est connue sous le nom de "syndrome de Down"; "Trisomie 21" "T 21" et rarement "mongolisme".

  • La fréquence:
    La fréquence des anomalies chromosomiques (toutes causes confondues) à la naissance est comprise entre 1/1000 et 25 ans, entre 1/100 et 38 ans et entre 1/10 et 45 ans.
    La fréquence de la trisomie 21 est de l'ordre de (1/700) naissances (soit 1,45 / 1000).
    La fréquence générale de la trisomie 21 au cours du premier trimestre de la grossesse et de l’ordre de (1/300) fœtus et du deuxième trimestre (1/500).
    Cette fréquence est constante
    sans aucune variation géographique, interethnique, saisonnière ou socio-économique.

    Le sex-ratio à la naissance est de (3M / 2F) ou 3 garçons pour 2 filles, mais pour certains auteurs, le sex-ratio est simplement (1M / 1F).

    L'âge maternel moyen est d'environ 34,4 ans avec une augmentation exponentielle de la fréquence de la trisomie 21 avec l'augmentation de l'âge maternel: selon Herman et al; 2002, le risque de donner naissance à un enfant atteint de trisomie 21 est compris entre 1/1514 et 20 ans; 1/1348 à 25 ans; 1/926 à 25 ans; 1/387 à 35 ans; 1/108 à 40 ans et 1/29 à 45 ans.
    En ce qui concerne le rôle de l’âge maternel dans l’augmentation de la fréquence de survenue de la trisomie 21, il n’a pas encore été établi si c’est l’augmentation de l’âge maternel qui est à l’origine de la libération de plus d’œufs avec un chromosome 21 surnuméraire ou est le nombre d'avortements d'embryons trisomiques 21 qui diminue avec l'âge.
    Les fréquences observées au moment du diagnostic anténatal (DAN) sont 20 à 30% plus élevées, cette différence correspond au taux d'élimination spontanée des fœtus trisomiques entre la date du DAN et la naissance.

    Le registre EUROCAT des malformations congénitales n'a pas constaté d'augmentation de la trisomie 21 en Europe occidentale après l'accident nucléaire de Tchernobyl.

  • Cytogénétique de la trisomie 21:
    Trois mécanismes sont possibles:
    • Trisomie 21 libre et homogène (92, 94% des trisomies 21):
      Elle est caractérisée par la présence dans toutes les cellules du corps d'un chromosome 21 surnuméraire résultant d'une non-disjonction chromosomique apparaissant au cours de la première ou de la deuxième division méiotique (anaphase I ou anaphase II de la gamatogenèse), le plus souvent maternel (90 à 95%). % des cas) mais peut aussi être paternel (5 à 10% des cas).
      • Si la non-disjonction se produit pendant l'anaphase I (à la première division méiotique), à ​​la fin de cette division, il en résulte deux gamètes avec deux copies du chromosome 21 et deux gamètes dépourvues de ce chromosome.
      • Si la non-disjonction se produit pendant l'anaphase II (à la deuxième division méiotique), à ​​la fin de cette division, il en résulte deux gamètes normaux (avec une copie du chromosome 21) et un gamète avec deux copies. du chromosome 21 et enfin, une gamète sans ce chromosome.
      • La fusion entre un gamète normal et un gamète dépourvu de chromosome 21 aboutit à la constitution d'un zygote monosomal 21, ce qui donnera un embryon, cet embryon mourra rapidement (avortement précoce), car toutes les monosomies des chromosomes autosomiques sont mortelles. les débuts Développement embryonnaire.
      • La fusion entre un gamète normal et un gamète avec deux copies du chromosome 21 aboutit à la constitution d'un zygote trisomique 21 et d'un embryon pouvant survivre pour donner un individu trisomique 21.
      • La source du chromosome 21 surnuméraire peut être une gamète maternelle ou une gamète paternelle:
        • Les premières études ont comparé, dans le caryotype, le motif des bandes présentées par le chromosome 21 surnuméraire à celui du chromosome 21 maternel et paternel; ces études ont montré que, chez les individus trisomiques, le chromosome surnuméraire est d'origine maternelle dans 70 à 75% des cas.
        • Dans les années 1980, de nouvelles études sur le caryotype ont démontré que le chromosome 21 surnuméraire et l’origine maternelle étaient présents dans 80% des cas.
        • Des études basées sur l'analyse des polymorphismes de l'ADN, menées dans les années 1990, ont conclu que le supra-chromosome 21 de la trisomique est d'origine maternelle dans 90 à 95% des cas.
    • Dans les trisomies libres 21, la naissance d'un premier enfant trisomique 21 avant l'âge de 30 ans augmente légèrement le risque de grossesses suivantes (risque de récidive: 1 à 2%), alors que pour les femmes qui ont eu leur premier enfant avec Down & # Après trente ans de syndrome, le risque ne serait pas augmenté (translocations et mosaïques exclus).
    • Trisomie 21 par translocation (4% à 4,8% des trisomies 21):
      Le caryotype présente dans ce cas 46 chromosomes, le chromosome surnuméraire 21 étant transloqué sur un autre chromosome.
      • La moitié de ces trisomies sont le résultat d'un remaniement parental (formes familiales de trisomie 21).
      • Les translocations les plus courantes sont:
        • t (Dq21q) qui représentent 54,2% de toutes les translocations; ils incluent par ordre de fréquence: t (14q21q); t (13q21q); t (15q21q), soit la translocation du chromosome 21 sur le chromosome 14, ou 13 ou 15.
          • 55% des t (Dq21q) sont des translocations de novo et dans 45% des cas, il s'agit d'une translocation équilibrée présente chez l'un des parents.
        • t (21qGq) qui représentent 40,9% des translocations; ils incluent par ordre de fréquence: t (21q21q); le t (21q22q).
          • 96% des t (21qGq) sont des translocations de novo et, dans 4% des cas, il s'agit d'une translocation équilibrée présente chez l'un des parents.
        • Les autres formes de translocation (réciproque, tandem, etc.) sont de novo dans 22% des cas et dans 78% des cas chez l'un des parents.
        • Pour t (Dq21q) et t (21q22q), le risque de récurrence est différent selon que cette translocation équilibrée est transmise par la mère ou par le père: le risque est de l’ordre de 16% s’il s’agit de la mère et 5% si c'est le père.
        • Pour la translocation de type t (21q21q), c'est-à-dire lorsque les deux chromosomes 21, en effectuant une translocation, forment un seul chromosome, le risque est de 100% d'avoir un enfant atteint du syndrome de Down est un avortement spontané.
    • Trisomie mosaïque 21 (2 à 2,7%) :
      • Par non-disjonction lors des premières segmentations de l'embryon qui est alors constitué en proportions variables de cellules normales et trisomiques.
      • Chez les individus en mosaïque trisomique, la trisomie 21 est exprimée de manière morphologique et psychomotrice à des degrés divers et à des degrés divers en fonction de l'abondance et de l'emplacement des cellules trisomiques.
      • Si seules les cellules de la lignée germinale sont trisomiques, l’individu apparemment normal peut avoir plusieurs enfants atteints du syndrome de Down, puisqu’une cellule germinale trisomique 21, après la division méiotique de la gamatogenèse, donne des gamètes normaux, donc avec une copie du chromosome 21, et autres. anormaux, donc avec deux copies de ce chromosome.
      • Le caryotype est généralement de type: 47, XY ou (XX), + 21/46, XY (ou XX).
    • Quelques particularités:
      • Trisomie partielle 21 pour le segment proximal q1q21
      • Des associations sont possibles de la trisomie 21 avec d'autres aneuploïdies:
        • l'un ou l'autre des chromosomes sexuels (monosomie X, XXY, XYY);
        • ou chromosomes autosomiques (trisomie 18).
      • Chez les jumeaux dizygotes, le caryotype est différent entre les deux jumeaux et chaque jumeau a son propre risque d'aneuploïdie chromosomique.
        Chez les jumeaux monozygotes, le caryotype est identique chez les deux jumeaux. Ainsi, si une aneuploïdie chromosomique est présente chez l'un, la même aneuploïdie est présente chez l'autre sauf dans l'exceptionnel monozygotisme hétérozygote, où les deux jumeaux monozygotes ne diffèrent que par un seul chromosome; c'est la conséquence d'une production simultanée d'un jumelage et d'une mosaïque. Dans la littérature, des cas de jumeaux monozygotes ont été décrits, l'un euploïde et l'autre trisomique 21.
      • Dans les études sur les cas de trisomie par translocation partielle du chromosome 21, des analyses approfondies des parties transférées du chromosome 21 ont permis d’identifier une région du chromosome 21 impliquée dans l’apparition du syndrome des singes et des symptômes du syndrome de Down. est une région située sur son bras long et identifiée par le code (21q22.3); par conséquent, pour que la trisomie 21 se produise phénotypiquement et cliniquement, cette région du chromosome 21 doit être présente dans les cellules en trois copies.
  • Description générale de la trisomie 21:
    • Phénotype:
      • Pour les grossesses à terme, la durée moyenne de la grossesse est de 270 jours (au lieu de 282 jours); le poids moyen à la naissance est de 2900 g.
      • Syndrome dysmorphique cranio-facial:
        Le diagnostic est évident chez les enfants, mais il peut être hésitant chez le nouveau-né.
        La dysmorphie spécifique associée à l'hypotonie musculaire généralisée permet d'évoquer le diagnostic.
        La description suivante n’est pas toujours complète et il existe de nombreuses variantes. Aucun signe n'est pathognomonique et c'est l'association de plusieurs d'entre eux qui est évocatrice.
        • Crâne et cou:
          • Crâne petit et rond.
          • Occiput plat entraînant une brachycéphalie (diminution du diamètre fronto-occipital "FO" du crâne avec préservation du diamètre bipariétal "BIP").
            Dans l'utérus, le rapport "BIP / FO" est normalement égal à (0,80); La brachycéphalie est signalée lorsque ce rapport est supérieur à (0,85). Nicolaides a constaté une brachycéphalie chez 38% des fœtus aneuploïdes, dont 16% des trisomies 21.
            Dans la trisomique 21, la brachycéphalie est liée à une réduction du volume du lobe frontal.
          • Ventriculomégalie modérée:
            In utero, 3 à 4% des fœtus trisomiques ont une ventriculomégalie modérée (jonction ventriculaire postérieure comprise entre 10 et 15 mm).
          • Fontanelle large et souvent en fermeture tardive.
          • Cou court.
          • Cou court, plat et large avec excès de peau, mais sans colli. Ptérygion.
          • Le périmètre crânien moyen à la naissance est de < 32 cm dans 40% des cas.
          • Quelques malformations non constantes: microcéphalie, absence de sinus frontaux, persistance de la suture métopique (la suture médiale, entre les deux bosses frontales).
        • Visage :
          • Visage rond avec un profil plat , .
          • Devant normalement bombé.
          • Les yeux :

            • fissures palpébrales courtes et fortement obliques au sommet et à l'extérieur (mongoloïde);
            • un épicanthe masquant l'angle interne des fissures palpébrales et donnant une fausse impression d'hypertélorisme;
            • cils rares et courts;
            • la blépharite est fréquente;
            • les iris, principalement bleus, sont le site de taches de Brushfield (petites taches blanchâtres, rondes, quelque peu irrégulières formant une couronne à la jonction du tiers moyen et du tiers externe de l'iris);
            • le strabisme est commun.
            • Il peut y avoir une cataracte congénitale.
          • Le nez , :
            • Nez petit, court, triangulaire;
            • Les narines sont tournées vers l'avant et visibles de l'avant;
            • L'hypoplasie des propres os du nez est à l'origine de l'aplatissement de sa racine.
              Lors de l'échographie réalisée entre 11 et 13 semaines et 6 jours, les os du nez propres sont absents chez 60% des fœtus trisomiques 21.
              Lors de l'échographie au deuxième trimestre de la grossesse, l'absence ou l'hypoplasie (inférieure au 5ème centile ou inférieure à 2,5 mm) des os du nez (dans les populations non afro-caribéennes) a été constatée chez 62% des fœtus trisomiques. (comparé à 1,2% des fœtus euploïdes). Les auteurs évaluent le rapport de probabilité pour ce signe, dit mineur, à plus de 50.
            • le tendon nasal mal marqué (comblé par les tissus mous) est observé chez 53% des fœtus trisomiques 21 lors de l'échographie du deuxième cycle.e et 3e trimestres de la grossesse.
          • La bouche :
            • Petite bouche (microstomie) aux coins tombants.
            • Les lèvres sont épaisses et parfois craquelées.
            • Langage souvent gros (macroglossie) et protruse (poussée en avant).
            • L’interposition de la langue entre les deux lèvres (3e labelle) est l’un des signes échographiques retrouvés chez 39% des fœtus trisomiques.
            • Parfois, une glossite exfoliante est observée (avec le détachement de la couche superficielle par les lamelles).
            • Bouche entrouverte en permanence (signe fréquent).
            • Microdontie totale ou partielle (signe très commun).
          • Oreilles , :
            • petit, rond et réduit en hauteur;
            • bien ourlé, mais le bord supérieur de l'hélice forme un pli horizontal; parfois la racine de l'hélice passe entièrement à travers la conque;
            • le conduit auditif est petit;
            • le lobule de l'oreille est petit, légèrement marqué et adhérent.
          • Avec l’âge, la dysmorphie faciale change, la rondeur du visage, l’épicanthe et l’aplatissement de la racine du nez s’effacent. Une rougeur des pommettes marque le visage qui prend un aspect ancien. La voix est enrouée.
        • Tronc:
          • Thorax:
            • Existence de deux points d'ossification du manubrium sternal (segment supérieur du sternum, auquel sont articulées les deux clavicules).
            • Absence de la douzième paire de côte.
            • Malformations cardiaques majeures pouvant être mises en évidence in utero chez le fœtus ou le nourrisson trisomique 21.
          • Digestif:
            • Abdomen distendu en raison d'une hypotonie généralisée; la diastase des muscles abdominaux droits et la hernie ombilicale sont fréquents.
            • Cette hypotonie est également responsable de la déglutition paresseuse et de la constipation chronique.
            • Le ralentissement du transit digestif, qui se manifeste souvent par la constipation chez les individus trisomiques 21, peut être mis en évidence in utero par échographie, chez certains fœtus trisomiques, par des boucles hyperdenses intestinales, hyperéchogènes (échogénicité égale ou supérieure à celle de l'os iliaque) par épaississement du méconium. Ce signe fait partie des signes d'échographie mineurs de la trisomie 21 avec un rapport de probabilité d'environ 3 à 5 lorsqu'il est isolé (les autres pathologies mentionnées devant une hyperéchogénicité des petites boucles sont la fibrose kystique, une infection in utero, une ischémie digestive, le méconium). péritonite, présence de sang dans le liquide amniotique et retard de croissance in utero).
            • Dans l'utérus, chez certains fœtus trisomiques, il est possible de démontrer que l'hépatomégalie est associée à une hydrops non immunitaire ou à des anomalies myéloprolifératives de gravité variable. Certains amis ont également souligné la présence d'une leucémie congénitale.
            • Malformations digestives majeures pouvant être mises en évidence in utero chez le fœtus ou le nourrisson trisomique 21.
          • Système urogénital:
            • L'échographie montre chez certains fœtus trisomiques 21 la présence de bassinet hypotonique de diamètre antéropostérieur compris entre 5 et 10 mm à 22 SA, mais tous les auteurs s'accordent pour dire que ce signe isolé ne constitue pas une indication du contrôle du caryotype fœtal. recherche de la trisomie 21 (rapport de probabilité de l’ordre de 1,5). La présence d'autres signes échographiques associés à cette pyélectasie augmente considérablement son rapport de probabilité (de l'ordre de 5), de sorte que l'étude du caryotype fœtal peut être envisagée.
            • Les organes génitaux externes du garçon sont petits (micropénis); la cryptorchidie est fréquente.
          • Le bassin est petit avec extension des ailes iliaques et aplatissement du cotyle, ainsi les angles cotyloïdiens (cavités articulaires de l'os iliaque, dans lesquelles la tête du fémur est logée) et les angles iliaques sont toujours augmentés.
            In utéro, l’angle formé par deux droites parallèles aux ailes iliaques est en moyenne de 75 ° (80 °) + 19,7 °) chez les fœtus trisomiques 21, contre une moyenne de 60 ° (63,1 ° + 20,3 °) dans la population générale.
        • Membres :
          • Mains :
          • Pieds:
          • L'âge des os est généralement un peu retardé.
          • Les os longs des membres:
            Chez certains nourrissons trisomiques 21, les os longs des quatre membres peuvent être courts et affectés dans la même proportion. Pendant la grossesse, les os longs des membres sont considérés comme courts lorsque leur longueur est inférieure à -2DS (-2 écart type) ou inférieure à 2,5.e percentile.
            Pour la plupart des auteurs, un fémur court isolé à l'échographie prénatale n'est pas très évocateur d'une trisomie 21 (rapport de probabilité = 1,2 à 1,5). Un humérus court est plus évocateur avec un rapport de probabilité d'environ 5.
  • Malformations associées:
    Dans un tiers des cas, les trisomies 21 sont associées aux anomalies congénitales suivantes:
    • Malformations cardiaques affectent 40% des enfants atteints du syndrome de Down 21.
      Par ordre de fréquence, ces malformations cardiaques sont:
      • Le canal auriculo-ventriculaire (75% des fœtus présentant cette anomalie sont trisomiques 21, puis le canal auriculo-ventriculaire représente 45 à 75% des anomalies observées dans les trisomies 21);
      • Communications interventriculaires (35%);
      • La communication interauriculaire (15%), puis la persistance du canal artériel (le diagnostic de ces pathologies est fait dans la période post-natale).
      • Tétralogie de Fallot (9%).
      • Insuffisance tricuspide; petit ventricule gauche.
      • Chez certains fœtus trisomiques 21, l’échocardiographie peut être caractérisée par la présence d’un foyer échogène intracardiaque ou d’un nodule intra-ventriculaire hyperéchogène (souvent dans le ventricule gauche). ) c'est une calcification du muscle papillaire et un pilier valvulaire. Ce signe échographique, lorsqu'il est isolé, a une valeur de probabilité faible (1,1), mais la présence de signes échographiques associés à la trisomie 21 augmente sa valeur diagnostique (rapport de probabilité de l'ordre de 6,4).
      • Dans une série de réformes fœtopathologiques de 110 fœtus trisomiques de Reforme 21, 41 malformations cardiaques ont été identifiées, dont 24 cas du canal auriculo-ventriculaire. Dans cette série également, 8 malformations digestives et 10 anomalies de cavités pyéliques ont été découvertes.
    • Malformations digestives (dans 8% des cas):
      • Elles sont principalement représentées par une sténose duodénale ou une atrésie (un tiers des sténoses duodénales se produisent dans la trisomique 21).
      • Les autres malformations digestives sont les suivantes: atrésie œsophagienne, petite atrésie, anneau pancréatique, atrésie anale, mégacôlon, prolapsus rectal, plus rarement, imperforation anale, maladie de Hirschsprung et omphalocèle.
    • Anomalies de la tige urinaire, avec dilatation des cavités pyélocalicielles.
  • Retard psychomoteur:
    • Il est constant, mais à des degrés divers selon les individus et également selon l'âge pour le même individu.
    • Il est impossible d'évaluer leur importance à la naissance. En moyenne, le QI est de 58 à l’âge de 3 à 4 ans, puis il diminue progressivement pour atteindre une valeur moyenne de 50 à l’âge de 5 ans, puis à 38 ans à l’âge de 15 ans. Certaines personnes atteintes du syndrome de Down peuvent avoir un QI entre 70 et 80 et d’autres avec un QI très faible, mais la valeur moyenne du QI est estimée à 50 – 60.
    • Le retard psychomoteur n'est pas corrélé au degré de dysmorphisme. Il est très influencé par l'environnement.
    • La compréhension est de bonne qualité, rendant l'enfant accessible à l'éducation mais vulnérable si le discours qui le concerne est purement négatif.
    • Les capacités avec un raisonnement abstrait sont les plus touchées.
    • Les sentiments émotionnels et la sociabilité sont relativement conservés (du moins chez les enfants).
    • La sensibilité dans ses trois types (superficielle, profonde et douloureuse) est diminuée.
    • La langue est mise en place avec un retard important et reste spontanément de mauvaise qualité.
  • évolution générale:
    • La croissance est retardée: le poids et surtout la taille restent 2 écarts types inférieurs à la moyenne, mais avec des différences de taille parentale. La taille moyenne de la trisomie adulte est de 154 cm pour les hommes et de 144 cm pour les femmes.
    • La puberté se produit généralement chez les deux sexes, parfois tôt.
    • Les filles atteintes du syndrome de Down sont normalement régulées et fertiles, mais la libido semble faible. Les enfants conçus par des femmes atteintes du syndrome de Down 21 sont dans 50% des cas avec un caryotype disomique normal et dans 50% des cas trisomiques 21, ce qui est conforme aux lois de l'hérédité.
    • Les garçons atteints du syndrome de Down 21 sont stériles malgré une histologie testiculaire qui ne leur permet pas d'être considérés comme stériles. La stérilité effective dans la trisomique masculine 21 peut être expliquée par un défaut de maturation post-méiotique, ainsi que par la fréquence des azoospermies.
    • L’amélioration des soins médicaux a amélioré l’espérance de vie des patients atteints du syndrome de Down; actuellement plus de 14% des trisomiques 21 atteignent l’âge de 50 ans, mais en réalité, le pronostic vital est lié à l’existence ou non de malformations cardiaques, digestives … Ensuite, à la susceptibilité de la trisomique 21 aux infections et à la risque accru de certains types de cancers, tels que les leucémies.
    • Avec l’âge, le vieillissement physique est souvent rapide, à partir des années 30 avec l’installation de troubles psychotiques et l’apparition précoce de pathologies liées à l’âge: cataracte sénile dès la 3ème décennie;
      démence à la quarantaine.
      La trisomique 21 présente également un risque de voir apparaître la maladie d’Alzheimer tôt.
  • Complications observées au cours de la trisomie 21:
    • Les complications infectieuses, par rapport aux individus euploïdes, sont plus précoces et plus difficiles à gérer dans la petite enfance; les infections concernées sont notamment la laryngite et l'otite moyenne peu séreuse, responsable d'une perte auditive à long terme touchant 30% des adolescents et augmentant les troubles de la parole.
      Un déficit immunitaire complexe est probablement partiellement responsable de la persistance de certains virus (hépatite B).
    • Les complications orthopédiques sont liées à l'hypotonie et à l'hyperlaxité ligamentaire:
      • troubles de la marche; démarche anormale;
      • genou valgum et faux pieds plats, plus rarement une scoliose.
    • Complications hématologiques: le nouveau-né peut être atteint de leucoblastose sanguine transitoire, le plus souvent de type monoclonal. Il est asymptomatique et guérit spontanément.
      Le risque de leucémie aiguë dans la trisomique 21 est multiplié par 15; Il s'agit généralement d'une leucémie aiguë myéloblastique de mauvais pronostic.
    • Complications thyroïdiennes: L'hypothyroïdie congénitale avec agénésie ou ectopie est plus fréquente dans la trisomie 21 (1/100 au lieu de 1/3500).
      Les hypothyroïdies acquises au cours de la vie (maladies auto-immunes) sont difficiles à diagnostiquer car leur symptomatologie peut être confondue avec celle de la trisomie 21.
    • L'obésité est le plus souvent liée aux erreurs d'alimentation et à la boulimie.
    • L'épilepsie et le diabète sont plus fréquents dans une population atteinte du syndrome de Down que dans la population normale.

  • Signes échographiques trouvés chez le fœtus trisomique 21:
    • Au cours du premier trimestre de la grossesse:
      • Clarté nucale (CN); (clarté nucale – NT) :
        Généralement, collection de fluides très fine, située juste sous la peau du cou de tous les embryons et fœtus, entre 9 SA et moins de 15 SA.

        Généralement l'épaisseur de la clarté
        nuchalus augmente régulièrement avec l’âge du fœtus et de sa longueur cranio-caudale (LCC) entre 10 et 14 WA, puis diminue et disparaît au début du 4ème mois de grossesse (début de 16e SA). L'épaisseur médiane de la translucidité nucale augmente de 1,2 mm pour les LCC = à 45 mm, à 1,9 mm pour les LCC = 84 mm. Le 95e le percentile de l’épaisseur de la translucidité nucale est de 2,1 mm pour le LCC = 45 mm et de 2,7 mm pour le LCC = 84 mm.
        Nicolaides a montré que:

      • D’autres auteurs ont constaté que la valeur médiane du CN (au 1e trimestre) est de l’ordre de (3,4 mm) chez les fœtus trisomiques 21, puis (5,5 mm) dans le cas de la trisomie 18; (4 mm) dans les trisomies 13 et enfin, (9,2) mm dans X monosomies.
      • Dans le cadre du dépistage de l'aneuploïdie au cours du premier trimestre, la clarté nucale est mesurée chez les fœtus dont la longueur cranio-caudale est comprise entre 45 et 84 mm (soit 11 à 13 semaines et 6 jours).

        On parle de clarté accrue (hyperclarité nucale) lorsque la valeur de son épaisseur est supérieure à 95e centile, c'est-à-dire pour l'exemple:> 2,1 mm pour LCC = 45 mm et> 2,7 mm pour LCC = 84 mm.

      • Actuellement, l'épaisseur de la clarté nucale est intégrée dans le dépistage de la trisomie 21 à 1.e quart et à 2e trimestre de grossesse:

        • À 1e trimestre (entre 11 et 13 semaines et 6 jours) – "dépistage combiné au premier trimestre":
          c'est à propos de
          combinaison des épaisseurs CN et LCC (qui permet de déterminer l'âge de la grossesse), puis l'âge maternel et les marqueurs sériques maternels incluant la détermination de la chaîne β libre de hCG – Augmentation de cette posologie en cas de trisomie 21) et le dosage du PAPP -A (Protéine A plasmatique associée à la grossesse ou Protéine A plasmatique) – Réduction de ce test en cas de trisomie 21).
          Le calcul du risque de trisomie 21 chez le fœtus est donné après intégration de tous ces paramètres; Un risque calculé> 1/250 exige que les futurs parents subissent un test de caryotype fœtal, soit par biopsie au trophoblaste (entre 11 et 14 semaines), soit par amniocentèse à partir de 15 semaines.

        • Pour le dépistage de la trisomie 21-2e trimestre (entre 14 AS et 17 AS et 6 jours) – "Screening séquentiel intégré sur 2e trimestre ":
          Le risque de trisomie 21 fœtale est calculé en incorporant la translucidité nucale mesurée au premier trimestre, entre (11 et 13 AS et 6 jours, pour une LCC entre 45 et 85 mm), puis la LCC au moment de la mesure de l'épaisseur de CN, puis l’âge maternel et enfin les dosages sériques des marqueurs de 2e trimestre, à savoir la détermination de la chaîne β libre de hCG, l’UE3 (estriol non conjugué – diminution de ce dosage en cas de trisomie 21) et de l’AFP (alpha-fétoprotéine – diminution de ce dosage en cas de trisomie 21).
          Un risque intégré de trisomie 21 calculée> 1/250 est une raison pour proposer aux futurs parents la vérification du caryotype fœtal par amniocentèse à partir de 15 SA.

          Une épaisseur de la translucidité nucale> 3,5 mm (> 99e centile) représente un risque de trisomie fœtale 21> 1/250 même s’il s’agit des valeurs du marqueur sérique; la vérification du caryotype fœtal est donc toujours proposée.

      • Augmentation de l'épaisseur de la clarté nucale (diagnostic différentiel):
        • Aberrations chromosomiques:
        • Malformations cardiaques congénitales:
        • Hygroma kystique cervical: anaparca fétoplacentaire (hydrops).
        • Confusion avec l'amnios; cordon ombilical circulaire cervical.
        • Mort foetale in utero.
          .
      • Os du nez (OPN):
        Les os du nez sont absents chez: 60 à 70% des fœtus atteints du syndrome de Down 21; 50% des fœtus trisomiques 18; 40% des fœtus trisomiques 13, puis 1 à 3% des fœtus normaux; 10% des foetus de mères afro-caribéennes.

        Le rapport de vraisemblance (rapport de vraisemblance – LR) de l'absence des propres os du nez au premier trimestre de la grossesse lors de l'évaluation du risque de trisomie 21 est de l'ordre de (35).
        Certains auteurs évaluent le rapport de vraisemblance à (x17) si l'absence des propres os du nez se retrouve chez un fœtus dont la longueur cranio-caudale (LCC) est comprise entre (45 et 64 mm); ce rapport de probabilité devient (x44-48) si ce signe se trouve chez un fœtus dont le LCC est compris entre 65 et 84 mm.

        Compte tenu de la fréquence élevée, à 1e trimestre de grossesse, absence ou hypotrophie des os du nez chez les fœtus aneuploïdes, les technologues en échographie ont mis au point des techniques permettant de retrouver ce signe échographique au cours du premier trimestre afin d’améliorer les performances du dépistage combiné de ces aberrations chromosomiques.

      • L'angle facial fronto-maxillaire:
        C'est l'angle formé par une ligne passant au niveau de la face supérieure du palais et une ligne allant du bord antéro-supérieur du maxillaire à la face externe du front représentant l'os du front ou une ligne échogène. sous la peau recouvrant la suture métopique ouverte encore au premier trimestre de la grossesse.)
        Pour mesurer cet angle, il est nécessaire d’obtenir une section sagittale médiale stricte du crâne fœtal.
        Dans la trisomie 21, il y a souvent un déficit dans le développement du maxillaire supérieur à l'origine de l'aplatissement du visage par une régression du stade moyen du visage.
        La mesure échographique, au premier trimestre de la grossesse, de l'angle facial fronto-maxillaire permet de mettre en évidence cet aplatissement du visage.

      • L'angle fronto-maxillaire est supérieur à 95e percentile (soit 92 45 MM de LCC et 85 85 mm LCC):

        • Dans 45% des fœtus atteints du syndrome de Down 21;

        • Dans 45% des fœtus trisomiques 13,
        • Dans 55% des fœtus trisomiques 18;
        • Chez 5% des fœtus normaux (euploïdes), sachant que cet angle est normalement = 84 ° pour les LCC = 45 mm et 76 ° pour les LCC = 84 mm.
      • Doppler du canal d'Arantius (ductus veinus):
        Le spectre du canal d'Arantius est composé de trois ondes: l'onde haute S pendant la systole; puis onde D pendant la diastole et enfin onde (a) ou incisure (ou entaille) correspondant à la contraction auriculaire en télédiastole.
        La vague (a) doit être positive ou nulle. Une onde inversée (a) (négative ou rétrograde) est anormale, même entre 11 et 13 SA. À ce stade de la grossesse, la vague inversée (a) apparaît chez 65% des fœtus trisomiques 21; dans 55% des trisomiques 18, dans 55% des trisomiques 13 et enfin dans 3% des fœtus euploïdes.
        La présence d'une (e) inversée au premier trimestre de la grossesse dépend d'une échocardiographie au début du 2e trimestre de la gestation (même si le caryotype fœtal est normal).
      • Doppler de la valve tricuspide:
        Entre 11 et 13 SA, mise en évidence, par doppler d'une régurgitation tricuspidienne est retrouvée chez (55%) des fœtus trisomiques 21, (30%) des trisomiques 18, (30%) des trisomiques 13 et (1 %) des fœtus euploïdes.
    • Au cours du deuxième trimestre de la grossesse, entre 15 et 21 SA:
      Exploration échographique positive si plus d'un signe mineur retrouvé.

      • Les signes mineurs
        Au moins un signe mineur est retrouvé chez 50 à 70% des fœtus trisomiques:
        • Nuque épaisse (> à 5 mm; ou> 6 à 18 SA; ou encore > 6 mm entre 15 et 20 SA selon Benacerraf).
          • Elle doit être comprise entre la surface de contact / liquide amniotique et la surface externe de l'occiput.

          • La mesure doit être réalisée sur une coupe céphalique axiale passant dans la fosse postérieure, le cervelet, le thalamus et le cavum septum lucidum)
          • Selon Benacerraf:
            • Une épaisseur de la nuque >5 mm est retrouvée chez (47%) des 164 foetus trisomiques, au 2e trimestre de grossesse, contre (0,8%) dans le groupe de contrôle (656 fœtus).
            • Une épaisseur de la nuque >6 mm est retrouvée chez (42,3%) des 164 foetus trisomiques, au 2e trimestre de la grossesse, contre (0,5%) dans le groupe de contrôle.
          • Le rapport de vraisemblance (ratio de vraisemblance – LR) = (11 ou 8,6 à 17 selon les auteurs) quand il s'agit d'un signe isolé et (55) quand il est associé à d'autres marqueurs de la trisomie 21.
        • Fémur et humérus:
          • Le rapport de vraisemblance (ratio de vraisemblance – LR) = 5,1 (ou de 2,5 à 7,5 selon les auteurs) pour l'humérus court et 1,5 (ou de 1,2 à 2,7selon # 39; auteur) pour le fémur court.
          • Selon Benacerraf, la longueur attendue du fémur est = (-9,3105 + 0,9028 (BIP))
            • La longueur du contenu est considérée comme normale < 0,91
            • Une longueur anormale du fémur est retrouvée chez (53,7%) des 164 foetus trisomiques, au 2e trimestre de la grossesse, contre (5,3%) dans le groupe de contrôle (656 fœtus).
          • Selon Benacerraf, la longueur attendue de l'humérus est = (-7,9404 + 0,8492 (BIP))
            • La longueur de l'humérus est considérée comme anormale quand le rapport < 0,90
            • Une longueur anormale de l'humérus est retrouvée chez (48,7%) des 164 foetus trisomiques, au 2e trimestre de grossesse, contre (2,1%) dans le groupe de contrôle (656 fœtus).
        • Anses intestinales hyperéchogènes (Intestin grêle hyperéchogène – IGH – Intestin échogène):
          • Le rapport de vraisemblance (ratio de vraisemblance – LR) = 6,7 (ou de 5,5 à 6,7 selon les auteurs).
          • Selon Benacerraf, ce signe est retrouvé chez (13%) des 164 fœtus trisomiques, au 2e trimestre de grossesse, contre (0,9%) dans le groupe de contrôle (656 fœtus).
        • Foyer hyperéchogène intra-cardiaque (spot blanc):
          • Il peut être situé soit dans le ventricule droit, soit dans le ventricule gauche, soit dans une situation semblable à celle de l'autre.
          • Retrouvé dans 3 à 4% des fœtus normaux et constatés dans la population asiatique sans signification pathologique
          • Le risque est augmenté quand il est bilatéral ou multiple.
          • Le rapport de vraisemblance (LR) quand il est isolé est de l'ordre de 1,8 (ou de 1,4 à 2,8 selon les auteurs).
          • Selon Benacerraf, ce signe est retrouvé chez (34,2%) des 164 foetus trisomiques, au 2e trimestre de la grossesse, contre (4,3 %) dans le groupe de contrôle (656 fœtus).
        • Pyélectasie :
          • Mesurée sur une coupe axiale rénale passant par le bassinet, il s&#39;agit de son diamètre antéro-postérieur.
          • Certains auteurs considèrent qu&#39;il existe une pyélectasie quand le diamètre antéro-postérieur du bassinet rénal est :
            • > 4 mm (ou 3 mm) entre 14 et 22 SA ;
            • > 5 mm entre 22 et 32 SA
            • > 7 mm après la 32e HER.
          • Le rapport de vraisemblance (Likelihood ratio – LR) quand la pyélectasie est isolée est de l&#39;ordre de (1,6 ou de 1,5 à 1,9 selon les auteurs) et de (5) si elle est associée à d&#39;autres signes.
          • Selon Benacerraf, ce signe est retrouvé chez (21,3  %) des 164 fœtus trisomiques, au 2e trimestre de la grossesse, contre (2,4 %) dans le groupe de contrôle (656 fœtus).
        • Absence ou hypoplasie des os propres du nez (OPN) :
          • Au 2e trimestre ce signe est positif si les os propres du nez sont absents, ou de longueur < à 2,5 mm, ou si le rapport (BIP/OPN) est supérieur à (11).
          • Le rapport de vraisemblance (Likelihood ratio – LR) quand il est isolé et de l&#39;ordre de 9.
        • Brachymésophalangie et clinodactylie du 5e doigt de la main Boue biliaire - foetus âgé de 36 SA ; .
        • Le signe de la sandale :
        • Le kyste de plexus choroïde isolé n&#39;est pas un signe dans la trisomie 21, mais le risque de trisomie 21 est augmenté quand le kyste de plexus choroïde est associé aux autres signes mineurs de la trisomie 21.
        • Ventriculomégalie : in utero, 3 à 4 % des fœtus trisomiques présentent une ventriculomégalie modérée (carrefour ventriculaire postérieur mesurant entre 10 et 15 mm sachant que la valeur normale de cette mesure est inférieure à 10 mm entre 14 et 41 SA avec une moyenne égale à 7,6 mm ± 0,6 mm).
        • La macroglossie : la langue chez certains fœtus trisomiques 21 est grosse et protruse (poussée en avant).
          L&#39;interposition de la langue entre les deux lèvres (3e lèvre) est un des signes échographiques rencontré chez 39 % des fœtus trisomiques.
      • Les anomalies majeures retrouvées dans la trisomie 21 :
        Au moins une anomalie majeure est retrouvée chez 25 à 30 % des fœtus trisomiques :
Les anomalies décelables à l&#39;échographie au cours du 2e et 3e trimestre de la grossesse et le plus souvent associées à la trisomie 21
Source : Bernard Guérin du Masgenët, Yann Robert, Philippe Bourgeot, Philippe Coquel
Echographie en pratique obstétricale – Masson 2009. p:440
    • Dans une étude publié en 2000 par CFEF (Collège Français d&#39;Echographie Fœtale) et réalisée par Dr Dominique LE DUFF (Quimper) avec la participation de 30 membres de CFEF, 237 observations échographiques après 15 SA seront présentées dans cette étude tout en excluant tous les dossiers rétrospectifs pour lesquels le caryotype était connu avant l’échographie et tous les dossiers avant 15 SA. 183 cas de T 21 ont été dépistés par l&#39;échographie (soit 77 %) et (54 cas) n&#39;ont pas été non dépistée (soit 23%).
      Les signes échographiques étudiés sont :

      • Profil inhabituel dans 58 % des T21 :
        • ensellure nasale peu marquée ou trop marquée (plus rare) ;
        • os propres du nez courts ;
        • lèvre inférieure en avant de la lèvre supérieure ou éversée.
      • Position anormale de la langue dans 50 % des T21 (position anormale liée à la macroglossie) :
        • avec interposition dans 39 % des cas ;
        • avec protrusion dans 13 % des cas ;
        • des mouvements de succion de la langue ou des lèvres dans 5 %.
      • Os propres du nez  courts : dans 52 % des T21 avec une absence de visualisation de ces derniers dans 9 % des cas.
      • Nuque > 5 mm à 22 SA dans 53 % des cas (tête fœtale en position neutre sans hyper-extension ni hyperflexion).
      • Mains présentant une de ces particularités dans 55% des T21 :
        • 39 % de brachymésophalangie du 5ème doigt ;
        • 9 % de mains petites ou trapues.
        • 8 % d’anomalies des doigts (en particulier, duplication du pouce dans 3 cas).
      • Liquide est en quantité anormale dans 39 % des cas :
        • liquide abondant ou en excès 30 % ;
          • abondant dans 17 % des cas ;
          • hydramnios dans 13 % des cas ;
        • oligo amnios ou anamnios dans 9 % ;
          • oligoamnios modéré 6 % ;
          • oligoamnios sévère ou anamnios 3 %.
      • Activité fœtale :
        • Hyperactivité fœtale dans 19 %.
        • Peu de mouvements actifs fœtaux dans 6 %.
      • Malformations cardiaques décelables à l&#39;échographie dans 25 % :
        • Canal Atrio Ventriculaire 14 %.
        • Communication Inter Ventriculaire 6 %.
        • Divers 5 %.
      • panchement pricardique isol dans 5 % des cas.
      • Anomalies des pieds dans 29 % des cas :
        • cart accru entre le 1er et le second orteil dans 17 % des cas : unilatral ou non :
          • transitoire (5 %) ;
          • ou permanent (16 %).

        • Malposition du pied dans 12 %.
      • Anomalies abdominales présentes dans 25 % des T21
        • Anses intestinales échogènes 8 %.
        • Sténose duodénale 5 %.
        • Ascite 5 %.
        • Estomac non vu ou petit 7 %.
        • Atrésie de l’œsophage : 1 cas
        • Gros estomac : 1 cas
        • Omphalocèle : 1 cas
        • Hernie Diaphragmatique : 1 cas
        • Situs Inversus : 1 cas
        • Atrésie anale ? : 1 cas
      • Oreille : de petite taille (< 15 mm à 22 SA) ou de forme anormale dans 25 %.
      • Anomalies réno-urinaires dans 23 % des T21
        • 20 % de bassinets > 4 mm dont :
          • 4 et 5 mm : 26 % ;
          • 6 à 8 mm : 26 % ;
          • 8 à 10 mm : 15 %.
          • Dilatation supérieure à 10 mm : 19 % des cas.
          • La dilatation est bilatérale dans 63 % des cas.
        • Aucune pyélectasie n&#39;était strictement isolée, lorsqu&#39;elle était notée, elle était toujours associée à d&#39;autres signes.
        • Dans 3 % des T21 : les reins étaient hyperéchogènes
        • Dans 1 cas : des microkystes corticaux étaient notés 0.5 %.
        • Dans 1 cas : une mégavessie 0.5 %.
      • Pôle céphalique : 13 % de particularités
        • Une tête ronde dans 10 % des cas.
        • Des ventricules latéraux limites dans 4 % des T21.
        • 3 cas de kystes des plexus choroïdes 1,3 %.
        • 1 seul cas d’hydrocéphalie 0,4 %.
        • 1 cas d’agénésie du corps calleux 0.4 %.
      • Artère ombilicale unique : 5 cas soit 2,6 %.
      • Dans la conclusion :
        « Les échographistes les plus habitués ont un taux de dépistage important, néanmoins, chacun d’entre eux a laissé et laissera échapper une Trisomie 21, pour laquelle il n’existait pas suffisamment de signes pour demander un caryotype ».
  • ** Membres CFEF participant à cette étude :
    DR AUBRON . DR BERL . Dr BENOIST .DR BRODATY . DR BUISSON . DR CREQUAT. DR CRETON . DR DELATTRE . DR EGLIN . DR GALLO .DR GERVES . DR HUSSON M. DR HUSSON- BRUNET S . DR JOUITTEAU DR LALONDRELLE . DR MARTIN . DR MASSIAS . DR METZGER . DR NEVEUX-KAUER . DR RAGAGE . DR REALI . DR REBAUD A . DR REBAUD M F .DR STRUYVEN . DR TALMANT . DR TRONCHET . DR VUIBERT . DR WETZEL . DR YVINEC

INDICATEURS BIOCHIMIQUES DE LA TRISOMIE 21 AU COURS DU 1er TRIMESTRE
Paramètre Cinétique pendant la grossesse Taux observés en cas d&#39;anomalie
chromosomique
Remarque
CA 125 Augmentation au 1 er trimestre (2 à 3 fois la normale), puis diminution Pas de différence significative L&#39;élévation importante au 1 er trimestre serait
prédictive d&#39;avortement
SP1
(Pregnancy specific bêta 1 glycoprotein)
Augmentation jusqu&#39;à l&#39;accouchement Diminution en cas de trisomie 21 et
autre anomalie (< 0,4 MoM)
Inhibine dimérique Augmentation de 1 1 à 14 SA, puis
diminution
lvation nette lors de trisomie 21
(>2,5 MoM)
Résultats des études différents selon la molécule reconnue. Perte d&#39;efficacité après 14 SA
PAPP-A
(Pregnancy Assoclated plasma Protein A)
Augmentation franche pendant les
deux premiers trimestres
Diminution en cas de trisomie 21
(0,2 à 0,6 MoM)
Difficultés analytiques : à confirmer
UE3
(unconjugated estriol)
Augmentation jusqu&#39;à l&#39;accouchement Diminution en cas d&#39;anomalie de
trisomie 21 (< 0,6 MoM)
Techniques actuelles de dosage peu
adaptée aux valeurs basses du 1er trimestre
AFP
(α foetoproteine)
Augmentation jusqu&#39;à l&#39;accouchement Diminution en cas de trisomie 21
(< 0,7 MoM)
Non utilisable au 1er trimestre pour détection
des anomalies de fermeture du tube neural
hCG totale Augmentation jusqu&#39;à la 15ème SA
puis diminution
Pas de différence significative Non utilisable au 1er trimestre
Chaîne libre de l&#39;hCG Augmentation jusqu&#39;à la 10ème SA
puis diminution
Augmentation nette en cas de
Trisomy 21
Intéressant en associant l&#39;âge maternel et un
autre paramètre.
Tableau extrait de : Lettre de laboratoire Cerba n°46, octobre 1995 – Trisomie 21 fœtale (Dr Anne BAZIN, Françoise HAMIDA, Isabelle LACROIX, Dr Sylvie SZIPIRO-TAPIA).

Les trois possibilités de dépistage de la trisomie 21 fœtale
Dépistage du premier trimestre
(calcul du risque combiné)
Dépistage du deuxième trimestre
(calcul du risque intégré)
Dépistage du deuxième trimestre
(calcul simple du risque sérique
par dosage des MSM)

Semaines d&#39;aménorrhée

11 à 13 SA et 6 jours 14 à 17 SA et 6 jours 14 à 17 SA et 6 jours
  • Dosages des marqueurs sériques materness (MSM)
  • PAPP-A (protéine plasmatique placentaire A)
  • Sous unité β libre de hCG
  • Sous unité β libre de hCG
  • UE3 (unconjugated estriol)
  • α foetoprotéine
  • Sous unité β libre de hCG
  • UE3 (unconjugated estriol)
  • α foetoprotéine
  • CN (clarté nucale)
  • LCC (longueur crânio-caudale)
  • CN (clarté nucale)
  • LCC (longueur crânio-caudale)
————
  • En France, depuis l&#39;arrêté de 23 juin 2009, pour valider le calcul du risque de la trisomie 21 foetale, la clarté nucale (CN) et la longueur crânio-caudale (LCC) doivent être mesurées entre 11 et 13 SA et 6 jours par un échographiste accrédité (inscrit à un réseau de périnatalité avec numéro d&#39;identifiant CPDPN)

  • Le test de dépistage des trisomies 13, 18 et 21 par analyse de l&#39;ADN fœtal circulant
    • A parir de la 10° semaines d&#39;aménorrhée le test de dépistage des trisomies 13, 18 et 21 peut être effectué par analyse de l&#39;ADN fœtal circulant (cell free DNA ou cfDNA) (dépistage non invasif – DNI), mais pour réaliser ce type de dépistage, il faut que l&#39;échographie soit normale : aucun anomalie morphologique n&#39;est mise en évidence et la valeur de l&#39;épaisseur de la clarté nucale est inférieure à 3,5 mm.
    • Les limites des tests d&#39;analyse de l&#39;ADN fœtal circulant (cell free DNA ou cfDNA) : taux de détection de la trisomie 21 est de l&#39;ordre de 99.2% ; taux de faux positifs 0.009%.
    • La confirmation ou l&#39;infirmation des résultats positifs des tests d&#39;analyse de l&#39;ADN fœtal circulant (comme c&#39;est le cas pour les tests sérologiques maternels) nécessitent le recours aux gestes invasifs (amniocentèse ou biopsie de trophoblaste) qui comportent un risque de fausse-couche de l&#39;ordre de (0,5‐1%).

Auteur © :

Dr Aly Abbara
Dernière mise à jour :
5 Novembre, 2017