Suivi postopératoire (résultats oncologiques, incontinence, impuissance)

Modifié: 12 février 2016
Par: Webmaster

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Laurent SALOMON

La prostatectomie radicale a pour objectif d'assurer le meilleur contrôle oncologique possible tout en préservant la continence et, si possible, la puissance sexuelle.
Le suivi postopératoire après l'intervention, de la même manière, est dû au souci de participer à part égale à la gestion du suivi oncologique, du rétablissement de la continence et des érections de l'autre.

Suivi oncologique

L'étude anatomopathologique du spécimen opératoire fournit les éléments pronostiques suivants:
– Le stade pathologique (classification TNM 2002) décrit l'étendue de la tumeur, sa localisation dans la prostate, son caractère intra ou extra prostatique et une éventuelle invasion des vésicules séminales.
– Les marges d’excision reflètent la qualité de l’excision réalisée. Il existe une étroite complexité entre le stade pathologique et l'état des marges de l'excision: plus la tumeur est extra-prostatique, plus le risque de marges d'excision positive est élevé.
– Le score de Gleason reflète la différenciation et l'agressivité des tumeurs. Il varie de 2 à 10. Plus le score de Gleason est élevé, plus la tumeur est indifférenciée.
Le suivi oncologique est basé sur le niveau de PSA postopératoire; après chirurgie, il doit être inférieur à 0,2 ng / ml. Il est important que ces analyses soient effectuées dans le même laboratoire pour l'analyse biologique car il existe des variations de mesure entre différents laboratoires.
En fonction de l'évolution de ce taux de PSA et des résultats de l'examen pathologique du spécimen chirurgical (stade pathologique, état des marges d'exérèse, score de Gleason), un traitement complémentaire en radiothérapie adjuvante, hormonale ou chimiothérapeutique peut être décidé.
Après le traitement, la surveillance sera toujours basée sur le taux de PSA, reflet du contrôle oncologique.

Continence

La continence postopératoire est progressivement rétablie après l'intervention chirurgicale: la préservation du sphincter urinaire, la durée du sondage, l'âge du patient sont les facteurs qui influencent le retour de la continence.
La réalisation de séances de rééducation sphinctérienne préopératoires est également un facteur important pour la restauration de la continence. Il permet d'établir une relation patient-kinésithérapeute, de reconnaître le contrôle du sphincter et, si nécessaire, de rééduquer le sphincter postopératoire plus facilement et plus directement.
Après la chirurgie, le retour de la continence est variable. La continence peut être acquise dès le départ car plusieurs mois sont nécessaires avant le rétablissement.
En moyenne, la période d'un mois est la période après laquelle des signes clairs d'amélioration apparaissent.
Les troubles de la continence sont principalement d'origine sphinctérienne, mais peuvent également être d'origine vésicale: ils s'expriment principalement par des fuites urinaires, lors d'efforts minimes ou importants, mais également par une impétuosité avec des fuites. La continence nocturne est la première à apparaître.
Les troubles de la continence peuvent nécessiter une protection contre le port et la régression jusqu’à un an après la procédure. En plus de la physiothérapie postopératoire, si les troubles persistent, on peut envisager l'établissement d'un sphincter artificiel. D'autres alternatives sont en cours de développement dans le département, telles que la transplantation de cellules sphinctériennes, mais ces travaux du Dr René Yiou sont toujours dans le domaine de la recherche.

Pouvoir sexuel

De nombreux facteurs ont été mis en évidence dans le retour du pouvoir sexuel:
– L'état des érections avant l'intervention. Il semble évident que, chez les patients n'ayant pas eu d'érection avant la chirurgie, il est peu probable qu'ils réapparaissent après la chirurgie.
– L'âge du patient influence également le retour des érections. Un patient de moins de 65 ans trouvera des érections plus facilement qu'un patient plus âgé.
– La préservation des bandelettes neuromusculaires est le facteur peropératoire le plus important. Dans les bandelettes situées de part et d'autre de la prostate, des nerfs impliqués dans la physiologie de l'érection circulent. La conservation de ces bandelettes ne doit pas réduire la qualité de l'excision chirurgicale et doit être envisagée en fonction de données préopératoires (examen clinique, taux de PSA préopératoire, résultats de biopsie de la prostate, bilan radiologique) et de données peropératoires (facilité d'utilisation). conservation, adhérences …).
Le phénomène de l'érection est un phénomène complexe, sous le contrôle de facteurs psychologiques, neurologiques, vasculaires et hormonaux. L'injection intraveineuse de prostaglandines peut induire artificiellement des érections. Il a été démontré que la réalisation d'injections à faible dose en plus du côté psychologique en permettant la poursuite des rapports sexuels, permettait également l'oxygénation des tissus érectiles et favorisait le retour des érections naturelles.
En pratique, la gestion de la dysfonction érectile est la suivante:
– Réalisation d'une injection bihebdomadaire de prostaglandine intracaverneuse à faible dose, afin de maintenir la fonction érectile, en moyenne pendant 3 à 6 mois, date à laquelle commencent à réapparaître les érections naturelles.
– Poursuite des injections intracaverneuses en association avec des médicaments oraux pour améliorer la qualité des érections naturelles pendant 6 à 12 mois.
– Arrêtez les injections intracaverneuses et la poursuite du traitement par voie orale jusqu'à ce que la qualité des érections naturelles devienne satisfaisante pour un rapport sexuel sans médicament.
Les érections peuvent revenir jusqu'à deux ans après la procédure. Cette durée plus longue que pour la continence est due notamment à la lente régénération des fibres nerveuses.

La gestion des patients

Une méthode originale a été développée dans le département pour évaluer les résultats de la prostatectomie radicale.
En effet, il a été démontré que la méthode auto-administrée complétée par les patients est la méthode la plus objective pour évaluer les résultats fonctionnels. Ces questionnaires sont en réalité complétés en l'absence de toute influence médicale ou paramédicale. Ce suivi fonctionnel doit être poursuivi pendant au moins 2 ans, moment où la continsse est fixée et où les érections peuvent encore réapparaître. Ce suivi doit également être effectué de manière prospective.
Au moment de la pré-hospitalisation, le patient reçoit des interrogations sur sa continence et son pouvoir sexuel qu’il devra remplir avant l’intervention et 1 mois, 3 mois, 6 mois, 1 an et 2 ans après l’intervention. Ces interrogations sont ensuite analysées par le Dr Laurent Salomon laurent.salomon@hmn.ap-hop-paris.fr.
De même, le patient sera revu par son chirurgien un mois, trois mois, six mois, un an, puis deux fois par an, les trois premières années suivant la chirurgie, avec un taux de contrôle du PSA. Au cours de ces consultations, les résultats du taux de PSA et des traitements associés sont également transmis au Dr Laurent Salomon pour analyse.

résumé

Daté

Rapport de biologie

Continence

Érection

Évaluation

préopératoire

Physiothérapie périnéale

Préopératoire

Intervention chirurgicale

1 mois

ECBU, PSA

Physiothérapie périnéale

Injection intracarvernale

Examen

1 mois

3 mois

PSA

Injection intracarvernale

Examen

3 mois

6 mois

PSA

Injection intracarvernale

+ traitement oral

Examen

6 mois

1 an

PSA

Injection intracarvernale

+ traitement oral

Examen

1 an

18 mois

PSA

Traitement oral

Examen

18 mois

2 ans

PSA

Traitement oral

Examen

2 ans

30 mois

PSA

3 années

PSA

Suivi annuel

PSA

Au total

Le traitement après une prostatectomie radicale est triple: lutte contre le cancer, retour de la continence et érections. Ceci est fait plus "intensif" pendant les 2 premières années après la chirurgie et devient ensuite semestriel et annuel par la suite. Dans le département d'urologie, l'interlocuteur principal reste le chirurgien qui a pratiqué l'intervention, mais d'autres interlocuteurs peuvent intervenir, à l'instar du Dr Salomon, responsable de l'évaluation des résultats, et du Dr Yiou, responsable de la prise en charge des troubles fonctionnels après Prostatectomie radicale

Examen

Continence

Au cours de la journée

Combien de temps cela prend-il en moyenne entre chaque fois que vous allez uriner?

  • Moins d'une heure
  • De une à deux heures
  • Plus de trois heures

Devez-vous vous précipiter aux toilettes pour uriner à cause d'un besoin urgent?

  • Jamais
  • Parfois (moins d'une fois par jour)
  • Souvent (plus d'une fois par jour)
  • À chaque fois

Dans ce cas, pouvez-vous vous tenir à la salle de bain?

  • Toujours
  • La plupart du temps
  • parfois
  • Jamais

Perdez-vous votre urine sans raison apparente et ressentez-vous le besoin urgent d'uriner?

  • Jamais
  • Parfois (moins d'une fois par jour)
  • Souvent (plus d'une fois par jour)
  • À chaque fois

Est-ce à l'occasion?

  • Non, je ne perds pas d'urine
  • Effort intense (activité sportive, port d'une valise …)
  • Effort modéré (monter les escaliers …)
  • Effort minimal (tousser, rire …)

Portez-vous une protection dans vos sous-vêtements?

  • Jamais
  • Comme précaution
  • Par nécessité
  • Pas plus de protection par nuit
  • Plus de protection par nuit

Au cours de la nuit

À quelle fréquence avez-vous besoin d'uriner la nuit?

  • Jamais
  • Une fois que
  • Deux fois
  • Plus de trois fois

Perdez-vous de l'urine pendant que vous dormez?

  • Jamais
  • Parfois (moins d'une fois par semaine)
  • Souvent (plus d'une fois par semaine)
  • À chaque fois

Utilisez-vous une protection pendant la nuit?

  • Jamais
  • Comme précaution
  • Par nécessité
  • Pas plus de protection par nuit
  • Plus de protection par nuit

Sexualité

Veux-tu avoir du sexe? Oui Non

Avez-vous des relations sexuelles? Oui Non

Avez-vous des érections?

  • Oui, avec une rigidité normale
  • Oui, avec une rigidité réduite mais permettant des relations sexuelles avec pénétration
  • Oui, avec une rigidité réduite, ne permettant pas le sexe avec pénétration
  • Non, pas d'érection

Amélioration des troubles de la miction et de l'érection

Si vous aviez des problèmes aux voies urinaires comme une perte d'urine, combien de temps après la chirurgie avez-vous constaté une amélioration?

Je n'ai jamais eu de trouble urinaire

  • 1 mois
  • 3 mois
  • 6 mois
  • 1 an
  • plus d'un an
  • pas d'amélioration

Si vous avez eu une dysfonction érectile après combien de temps après la chirurgie, avez-vous remarqué une amélioration?

  • Je n'ai jamais eu de dysfonction érectile
  • 1 mois
  • 3 mois
  • 6 mois
  • 1 an
  • plus d'un an
  • pas d'amélioration

Qualité de vie

Vous venez d'expliquer comment vous urinez. Si vous deviez vivre le reste de votre vie de cette façon, diriez-vous que vous seriez:

  • Très satisfait
  • Satisfait
  • Plutôt satisfait
  • Partagé (ni satisfait ni ennuyé)
  • Plutôt ennuyé
  • Ennuyé
  • Très ennuyé

Vous venez d'expliquer quelles ont été les conséquences sur votre vie sexuelle. Si vous deviez vivre le reste de votre vie de cette façon, diriez-vous que vous seriez:

  • Très satisfait
  • Satisfait
  • Plutôt satisfait
  • Partagé (ni satisfait ni ennuyé)
  • Plutôt ennuyé
  • Ennuyé
  • Très ennuyé

SUIVI DU PSA (pdf)